Les candidoses systémiques, ou invasives (CI), sont des entités cliniques appartenant aux infections fongiques invasives (IFI). L’agent causal des candidoses est une levure du genre Candida qui comprend plus de 200 espèces, 20 étant impliquées dans des processus pathologiques ; les cinq espèces les plus fréquemment retrouvées en pathologie sont, par ordre de fréquence dé- croissante, Candida albicans suivi par C. glabrata, C. parapsilosis, C. tropicalis et C. krusei. Ce sont des levures opportunistes, c’est-à-dire qu’elles profitent d’un dysfonctionnement du système immunitaire ou d’autres facteurs favorisants pour se comporter comme des pathogènes et provoquent alors des candidoses. Il existe des formes superficielles de candidose, en général bénignes et provoquées par des facteurs locaux (hygiène, sudation, frottements…) et des candidoses profondes, systémiques favorisées par l’immunodépression (acquise, iatrogène, VIH) et dont la mortalité est très élevée (environ 40 %).

Le terme de CI peut désigner soit une candidémie isolée ou une candidose disséminée aux organes profonds associée ou non à une candidémie, la dissémination hématogène intervenant en général plus tard et selon le contexte clinique du patient.

Le diagnostic de CI est décrit comme difficile en raison des signes cliniques non spécifiques et du caractère commensal des pathogènes. L’identification mycologique, notamment l’hémoculture, est présentée comme l’examen de référence, une seule hémoculture positive suffit à poser le diagnostic de CI, malgré une sensibilité considérée comme faible (50-75 %) et un délai important de positivité (de 2 à 5 jours), ce qui peut retarder l’initiation du traitement. Les IFI sont associées à des séjours longs à l’hôpital, des coûts importants et un taux important de mortalité. Il est donc important de faire un diagnostic précoce afin de limiter la mortalité.

Il existe d’autres approches devant ces difficultés diagnostiques, la détection d’antigènes et d’anticorps notamment, qui permettraient un diagnostic plus précoce afin de débuter rapidement un traitement antifongique. Les principaux marqueurs sériques recherchés dans les CI sont le β- (1,3)-D-glucane (BG) et le mannane (Mn) – composants de la paroi fongique – en général associés à la recherche des anticorps anti-mannane.

Modification des libellés des actes de biologie médicale

Les données recueillies dans l’argumentaire (littérature et positions des professionnels) sont concordantes avec la demande de la CNAMTS de modification des libellés des actes de biologie médicale concernant le diagnostic biologique de candidose.

Les anticorps sériques anti-Candida recherchés sont principalement les Ac anti-Mn, les autres anticorps anti-Candida ciblant des mélanges antigéniques étaient peu mentionnés dans la littérature. Les antigènes solubles sont représentés par le Mn et le BG.

L’analyse de la littérature et des positions des parties prenantes ont permis de confirmer que la recherche de ces marqueurs sériques est utilisée dans la stratégie diagnostique des candidoses invasives (candidémie, candidose profonde associée ou non à une candidémie, candidose hépato-splénique), en l’attente des résultats de l’identification mycologique dans des populations à risque (oncohématologie, réanimation…) et qu’ils sont recherchés dans le sang uniquement (sérum ou plasma).

Concernant la recherche des Ac anti-Candida, les données recueillies concernaient principalement l’Ac anti-Mn dont la détection est associée à l’Ag Mn afin d’augmenter la performance diagnostique. La technique utilisée était une méthode immunoenzymatique de type ELISA qui ne nécessite pas d’examen de confirmation par une autre technique.

Concernant la recherche de l’antigène soluble, le BG, marqueur panfongique, est détecté par une technique utilisant un dosage colorimétrique basé sur une réaction enzymatique et qui ne nécessite pas d’examen de confirmation par une autre technique.

L’interprétation des résultats se fait toujours en complément des données cliniques du patient et des résultats des examens complémentaires. Cependant, la stratégie d’utilisation (moment du dosage, modalités de suivi, fréquence des prélèvements) n’est pas encore établie, notamment par manque de données probantes.

I. – Pour le libellé 4312 concernant le dépistage des candidoses superficielles, la Haute Autorité de santé est favorable à sa suppression (service attendu [SA] insuffisant) de la LAP.

II. – Pour le libellé 4313, concernant la recherche des Ac anti-Candida, la Haute Autorité de santé est favorable à la modification d’inscription de cet acte sur la LAP (SA suffisant et amélioration du service attendu [ASA] de niveau IV) de la manière suivante :

– les Ac recherchés sont les Ac anti-Mannane (Mn), associées à la recherche des Ag Mn ;

– la technique utilisée est une technique immuno-enzymatique EIA/ELISA ;

– la recherche combinée Mn/anti-Mn est indiquée en cas de suspicion de candidose invasive dans les populations à risque (patients immunodéprimés, patients d’onco-hématologie ou de réanimation…), notamment dans le diagnostic précoce d’une candidémie, d’une candidose hépato-splénique ou d’une forme profonde de candidose ; cette recherche peut être répétée tant que le diagnostic n’a pas été posé, ou pour suivre l’évolution d’une candidose profonde, notamment une candidose hépatosplénique

– cette recherche vient en complément des données cliniques et des examens complémentaires, dans l’attente des résultats de l’identification mycologique (hémoculture ou culture de prélèvements profonds) ;

– le résultat de la recherche combinée Mn/anti-Mn s’interprète en complément des données cliniques et paracliniques ;

– les espèces de Candida autres que C. albicans, C. glabrata et C. tropicalis semblent plus difficilement détectables avec cet examen.

III. – La Haute Autorité de santé est favorable à la suppression (SA insuffisant) des libellés de confirmation d’un premier examen positif de recherche des Ac sériques, par les techniques de COES (code 4314), d’IELP (code 4315) et d’IE (code 4316).

IV. – Pour le libellé 4317, concernant la recherche des Ag solubles, la Haute Autorité de santé est favorable à la modification de cet acte sur la LAP (SA suffisant et ASA de niveau IV) de la manière suivante :

– l’Ag à rechercher est le marqueur panfongique β-(1,3)-D-Glucane (BG) ;

– la recherche du BG s’effectue dans le sang ;

– la technique utilisée est une technique colorimétrique basée sur une modification du mécanisme du lysat d’amœbocyte de limule ;

– la recherche de BG est indiquée en cas de suspicion de candidose invasive chez les patients à risque, notamment chez les patients immunodéprimés, les patients d’oncohématologie ou de réanimation ;

– cette recherche vient en complément des données cliniques et des examens complémentaires, dans l’attente des résultats de l’examen d’identification mycologique (hémoculture ou culture de prélèvements profonds) ;

– le résultat de la recherche de BG s’interprète en complément de ces autres examens ; cette recherche est notamment utile pour éliminer un diagnostic d’infection fongique.

V. – La Haute Autorité de santé est favorable à la suppression (SA insuffisant) du libellé de suivi des marqueurs sériques avec dosage itératif du sérum ayant servi au diagnostic initial (code 6312).