Contexte et enjeux

Trois organismes agréés pour l’accréditation, AFU (Association Française d’Urologie), Orthorisq (Chirurgie orthopédique et traumatologique) et Plastirisq (chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique) ont étudié le risque d’erreur sur la gestion des prélèvements réalisés au bloc opératoire du fait des conséquences importantes potentielles sur le patient.

L’enjeu est d’identifier les points clés liés au bon déroulement du processus de prélèvement (conditionnement, remplissage de la demande d’examen, traçabilité, …), et de son transport jusqu’au laboratoire dans les conditions et délais requis. La transmission des résultats d’examen et leur analyse avant archivage, sont également des problèmes identifiés.

Analyse

Les trois organismes agréés ont recherché, dans la base de retour d’expérience du dispositif d’accréditation, les évènements indésirables liés au défaut de gestion des prélèvements per opératoires déclarés par les médecins de leurs spécialités sur la période de 2008 à 2016. Ils y ont repéré un cumul de 599 évènements indésirables associés aux soins (EIAS) pour ces 3 spécialités.

Leur analyse approfondie a mis en évidence les circonstances et les causes de survenue des incidents durant les phases pré- et postanalytiques*. Ce sont la perte physique de la pièce prélevée au bloc (oubli, prélèvement mal conditionné ou étiqueté) ou pendant le transport vers le laboratoire d’analyse, des erreurs d’acheminement, le manque de coordination avec le laboratoire, etc. Les impacts peuvent être importants sur la qualité des soins à délivrer aux patients, avec notamment de lourdes conséquences en cytopathologie lorsque la pièce perdue est unique et non renouvelable.

* La phase analytique du circuit est exclue du champ de cette solution pour la sécurité du patient.

Comment réduire les risques ?

L’objectif est donc de proposer une liste de points clés à respecter afin de sécuriser le circuit des prélèvements au bloc opératoire (hors laboratoire), de nature à réduire le nombre de futurs évènements indésirables et améliorer la qualité des soins et la sécurité des patients.

Le document s’adresse aux équipes du bloc opératoire et aux professionnels concernés par la gestion des prélèvements.